Multimedia et Chirurgie

Pathologie de la coiffe des rotateurs de l'épauleDr. C. COHN Institut A. TZANCK / Saint Laurent du Var / cc129@Much.org

Seconde partie : Examens et diagnostics

L'examen clinique

1° Généralités
• Importance de l’anamnèse qui peut faire évoquer un problème de tendinopathie ( traumatisme initial, durée d'évolution etc...)

• Examiner les deux côtés de manière sytématique pour évaluer les DIFFERENCES

• Appréciation de l’état trophique ( amyotrophie, terrain ...)

• Attention au terrain ( accident de travail, profession à risque)

• L’âge n’est pas un critère, l’activité si ! ( un patient âgé, actif, demandeur, en bon état général peut bénéficier d'un traitement CURATIF)

• Attention !! Si douleurs postérieures, toujours penser à un problème cervical ( celui-ci est d'ailleurs souvent intriqué car les douleurs d'épaule peuvent entraîner des refexes nociceptifs avec contracture des trapèzes et possible retentissement sur la colonne cervicale)

2° Les mobilités
Il existe des mobilités conventionelles qui doivent être mesurées des deux côtés pour les raisons évoquées plus haut (symétrie !!!).
Elles ont mesurées en actif ( le patient effectue le mouvement) et en passif (amplitudes maximum atteintes par l'examinateur)














3° Le testing de l'épaule

De nombreux tests ont été mis au point pour permettre de tester la coiffe. Nous n'en retiendrons que le plus utiles en pratique quotidienne. Ils sont subdivisés en tests diagnostiques ( douleur) et tests fonctionnels ( évaluation de la force des tendons)

A) Les tests de la douleur

Ils vont permettre de déterminer avec une relative précision quelle est la partie de la coiffe la plus atteinte. Associés avec les tests sur la force et à l'imagerie, ils permettront d'obtenir un diagnostic précis qui permettra de cibler le traitement à envisager.
Un certain nombre de ces tests ont été mis au point par des cliniciens, mais je n'en ai retenu que deux dans ma pratique quotidienne. En effet, ils ne donnent qu'un élément de l'examen clinique parmi d'autres et surtout, la recherche d'une atteinte motrice est beaucoup plus spécifique.

Le test de Hawkins (atteinte de la coiffe proprement dite)
L'examinateur se place à côté du patient et de manière passive, élève le bras à l'horizontale dans un plan sagittal, le coude fléchi à 90°. Il exerce alors une rotation interne passive du bras. Si une douleur est déclenchée, il s'agit vraisemblablement d'un conflit antéro externe .
Plus le bras est en rotation interne lors de l'apparition de la douleur, plus la lésion est postérieure.
En cas de rupture importante et chez un sujet mince, si l'examinateur place un doigt dans le prolongement de la pointe l'acromion, il pourra parfois sentir une dépression correspondant à la rupture tendineuse.










Le palm-up test ( plus spécifique du long biceps)
On demande au patient d'étendre le bras devant lui , paume en l'air et d'exercer une poussée vers le haut, poussé qui sera contrariée par l'examinateur. Si ce geste déclenche une douleur, particulièrement dans la gouttière du long biceps, on a vraisemblablement une atteinte de la longue portion du biceps.

B) Les tests de la force

D'avant en arrière :

1° Le sous scapulaire
Deux tests sont complémentaires, le Lift-off test ( ou test de GERBER) et le lift -up test
Dans le lift-off, on demande au patient de mettre la main dans le dos, le plus haut possible. On lui demande ensuite de décoller activement le bras du dos vers l'arrière. Si ce mouvement est impossible, il existe vraisemblablement une atteinte du sous scapulaire.
Le lift up est quasiment similaire, mais l'examinateur exerce une résistance lors de la tentative . Ce test est positif en cas d'atteinte partielle du tendon.

2° Le sus épineux
Le test de JOBE permet de tester électivement le sus épineux.
Les bras sont placé à 30° d'élévation antérieure, 30° d'abduction et les pouces tournés vers le sol. Une élévation active contrariée est alors réalisée. L'idéal est de réaliser ce test avec un dynamomètre , mais doit de toutes façons être réalisé de manière bilatérale. Il permet de mesurer précisément la force du sus épineux.

3° Le sous épineux

Pour tester le sous épineux, l'examinateur demande au patient de placer le coude au corps l'avant bras fléchi à 90° et d'effectuer une rotation externe contrariée. Ce test donne une bonne idée de la force du sous épineux.

C) L'imagerie

Il s'agit sans doute de l'un des éléments les plus importants. Elle doit être confiée à des praticiens ayant une bonne connaissance de la pathologie de l'épaule sous peine d'obtenir des examens peu fiables .

1° Les radiographies standard
Cinq incidences sont nécéssaires et suffisantes; ce sont
- Une face stricte en rotation neutre
- une face stricte en rotation interne
- une face stricte en rotation externe
- un profil de LAMY
- une incidence de LECLERC ( face en abduction active contrariée).
Cette dernière incidence est extrèmement utile en cas de rupture par la mesure de l'espace sous acromial. Si ce dernier est inférieur à 7 mm, il s'agit d'une rupture importante difficilement ou pas réparable.

2° L'échographie
peut être utile si elle est réalisé par un opérateur expérimenté. Personnellement, je lui préfère l'arthrographie opaque et l'arthroscanner qui sont beaucoup plus précis et riches d'enseignements.

3° L'arthrographie opaque
Permet d'affirmer la présence d'une rupture transfixiante , d'en préciser le site et la taille, surtout si elle est réalisée avec une quantité modérée de liquide de contraste. Elle permet également de visualiser des ruptures non transfixiantes de la face profonde de la coiffe.

4° L'arthroscanner
Permet en cas de rupture d'analyser en plus le degré de dégénérescence graisseuse des tendons de la coiffe qui est un facteur pronostique important du succès d'une éventuelle réparation chirurgicale
Des reconstructions dans le plan frontal et sagittal permettront également de bien visualiser l'importance de la rétraction tendineuse.

5° L'IRM
Cet examen me paraît trouver son utilité majeure dans les ruptures intra-tendineuses et les lésions de la face superficielle de la coiffe. Elle est à mon sens moins utile que l'arthrographie et l'arthroscanner dans les lésions transfixiantes mais doit être prescrite si ces examens se révèlent négatifs malgré un examen clinique très positif comme on peut le voir occasionellement.


A titre d'exemple, voici des clichés d'arthrographie normale et de perforation de coiffe.

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